Ｑ１：養育費について、金額・支払方法・支払期間まで具体的に決めていますか？（必須）
選択してください1.はい、すべて具体的に決めている2.一応決めているが、曖昧な部分がある3.まだ決めていない／これから決める

Ｑ２：子どもの成長や生活費の変化を想定した内容になっていますか？（必須）
選択してください1.想定して決めている2.そこまで考えられていない3.よく分からない

Ｑ３：養育費が支払われなくなった場合の対応を考えていますか？（必須）
選択してください1.具体的な対応を考えている2.何となく不安だが考えていない3.そこまで考えたことがない

Ｑ４：離婚の取り決めを、どの形で残す予定ですか？（必須）
選択してください1.公正証書2.協議書（私文書）3.まだ決めていない／分からない

Ｑ５：その書面の内容が、どこまで法的に守られるか理解していますか？（必須）
選択してください1.理解している2.何となく聞いたことはある3.正直よく分からない

Ｑ６：離婚条件を決める過程で、自分の不安や気持ちを十分に話せていますか？（必須）
選択してください1.話せている2.一部は我慢している3.ほとんど話せていない

Ｑ７：離婚条件は、どちらが主導して決めていますか？（必須）
選択してください1.自分が主導している2.お互いに話し合っている3.相手主導で進んでいる

Ｑ８：離婚条件について、第三者（専門家）に相談していますか？（必須）
選択してください1.すでに相談している2.相談したいができていない23.相談する予定はない

Ｑ９：今の条件で離婚したとして、数年後も納得できると思えますか？（必須）
選択して下さい1.そう思える2.正直、不安が残る3.想像できない

Ｑ１０：離婚の条件について考えると、夜に不安になることはありますか？（必須）
選択してください1.ほとんどない2.時々ある3.よくある

Ｑ１１：離婚について「全部自分で決断しなければ」と感じていますか？（必須）
選択してください1.感じていない2.少し感じている3.強く感じている

Ｑ１２：今のあなたの気持ちに一番近いものはどれですか？（必須）
選択してください1.早く決めて前に進みたい2.失敗しないかが一番怖い3.何を基準に決めればいいか分からない